Diagnóstico, tratamiento y pronóstico

El médico tiene que llegar a dos conclusiones que comparte con su paciente y el entorno que él o ella decida: qué está modificando su salud y cómo modificar la historia natural de la enfermedad. Por tanto, entre los conocimientos o suposiciones que debe manejar, uno muy importante es el pronóstico. El esfuerzo terapéutico no tiene otro objeto que mejorarlo, cuánto y a qué coste en términos de daños, molestias y gastos, esa es una cuestión principal.

En cáncer se manejan, como en ninguna otra enfermedad, los datos de supervivencia. No es raro que de una forma u otra el paciente, o sus allegados, tengan una idea del tiempo que le queda por vivir: me han dado 6 meses. Esta información puede proceder de dos tipos de estudios: los de seguimiento de una cohorte en un estudio o los de los registros de cáncer. En los primeros se observa el tiempo hasta la muerte de los pacientes con un tipo y estadio de cáncer que están siendo tratados de una u otra forma. Normalmente, porque la mayoría mueren en los primeros meses y algunos alargan su vida muchos más, es decir, la distribución no es en campana de Gauss o normal, el estadístico empleado es la mediana de supervivencia: cuando muere el 50%. Esa cifra es la que se comparte con el paciente si cumple las mismas condiciones que los que se estudian en el ensayo. Son estudios parciales, muy específicos, difícilmente generalizables. Si embargo, si el paciente hubiera podido estar en ese grupo, esa experiencia puede ser bastante aplicable. Pero no es trasladable a “me dieron 6 meses” si esa es la mediana de supervivencia. Hay un 50% que vive más.

Lo más común es el uso de supervivencia relativa.    Esta es la medida que se usa en salud pública y con la que se avalúa la marcha de la lucha contra el cáncer. Para ello es necesario tener un buen registro de incidencia de cáncer y uno de mortalidad. Lo segundo está asegurado por cuestiones que no tienen que ver con la salud. Pero el registro poblacional de cáncer, que no le importa ni hacienda ni a la seguridad social ni a los ayuntamientos, supone un esfuerzo grande: es obligado detectar todos los cánceres, excepto los dermatológicos que no sean melanoma (porque no se consideran mortales). Hay dos fuentes, los servicios clínicos y el registro de mortalidad.    Lo correcto es que menos del 10% procedan del boletín estadístico de defunción donde el o la médico escribió la causa de muerte basado en la información que pudo recopilar. Un experto codificador lo lee y decide la causa que se registra en función de unos criterios establecidos. Como puede no ser veraz, utilizar el certificado de defunción como fuente de cáncer, es poco recomendable. Lo preferible, y eso es lo que hace un registro fiable, es que todos, o casi todos, tengan un diagnóstico hecho con anatomía patológica. Hasta la fecha esa es la regla de oro: lo que dice el patólogo tras examinar microscópicamente una fina rebanada del tumor.

Supongamos que tenemos esas dos fuentes. Ahora toca cruzarlas: tratar de saber si el o la paciente X está aún viva, es decir, si no figura en el registro de mortalidad. Para eso está el DNI. En un mundo ideal funcionaría sin problemas. Pero además de errores en la introducción de datos, se pierden los que emigran y otras circunstancias. Dejemos eso aparte, que no es baladí: cruzar datos de morbilidad y mortalidad es un reto y no hacerlo bien supone dar una idea equivocada de la realidad.

Supongamos que se hizo bien. Sabemos quiénes de los incluidos en el registro murieron al año, a los 5 años, también a los 10 aunque pasados tantos años las cosas empiezan a tener menos credibilidad. Es esta fase no nos interesa la causa    de muerte: queremos saber la supervivencia. Pero, no tener en cuenta otras enfermedades que hubieran precipitado la muerte es considerar que el cáncer es la única causa. Se resuelve con una estrategia: contrastar el porcentaje de pacientes vivos tras ese periodo de tiempo (1 año, 5 años) con el de la población a la que pertenece por edad y sexo. De manera que, si el 60% de la población sobrevive 5 años y los de cáncer 30%, tiene el 50% probabilidades de vivir tanto como se esperaría. Ahora bien, si todos se curaran, viviría el 60%, por tanto, las mismas probabilidades que el resto: 100%.

A mí me interesa más el pronóstico de las enfermedades o dolencias que no tienen un tratamiento eficaz y que no amenazan la supervivencia. Un buen ejemplo es el dolor de espalda. Que el que la sufra entienda bien que la mayoría de las veces no sabemos cómo se origina es importante y también que entienda que no tenemos cura. Nuestro papel es conseguir trasmitir que el pronóstico es bueno en general, que tendrá un curso caprichoso y quizá un día desaparezca.

Conocer el pronóstico ayuda a convivir con la enfermedad.